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La narrazione come visione sistemica nei contesti di cura
di Sabrina Marzo   

L’atto narrativo racchiude al suo interno una molteplicità di dimensioni che portano il soggetto narrante a ridefinire se stesso rispetto a contesti, eventi e situazioni.

 

Sin dall’inizio della sua esistenza l’individuo è portatore di storie e, in quanto animale sociale, avverte da sempre la necessità di comunicarle ad altri della sua stessa specie dapprima attraverso pitture rupestri, successivamente attraverso qualsivoglia trasmissione culturale, mitologica, leggendaria. Questa necessità comunicativa consente ai soggetti di sentirsi parte di una determinata cultura e, attraverso questa di riconoscer-si ed esserne riconosciuto come membro. La trasmissione di miti e leggende assumeva un tempo valore ortoprassico in quanto agiva sul coinvolgimento emotivo dei soggetti facendo identificare empaticamente l’ascoltatore/lettore nei personaggi, facendone assumere successivamente comportamenti imitativi.

 

La relazione io/Mondo, Io/Altro inteso come Altro diverso da me, diviene dunque un interscambio produttivo che, attraverso il riconoscimento delle differenze, consente una riconfigurazione dell’identità che plasma l’attività cognitiva dell’individuo attraverso la forma narrativa e ne permette la co-costruzione del significato.

L’atto narrativo acquisisce allora valore epistemico, in quanto innesca nei soggetti processi di elaborazione, interpretazione, comprensione e rievocazione di eventi che si cospargono in tal modo di nuove possibili prospettive di sviluppo di senso. Per questo, abbandonando la visione riduzionistica che da sempre lo caratterizza, anche l’ambito medico ha iniziato a valutare il soggetto nella sua totalità, nel suo essere persona con un proprio vissuto, un proprio bagaglio culturale ed esperienziale, con una propria storia.

La narrazione diviene, allora, strumento con il quale gli stati interiori dei soggetti vengono messi in relazione con la realtà esterna, permettendo di ricollocare situazioni presenti con eventi passati, in vista di un orientamento futuro.

The narrative act encloses multiple dimensions, bringing the narrative subject to redefine itself in regard to contests, events and situations.

Since the beginning of its existence, the individual is a carrier of stories and, as a social animal, has always felt the need to communicate them to others of its same species, at first through cave painting, later through whatsoever cultural, mythological or legendary transmission. This communication need allows the subjects to feel part of a given culture and through it to recognize itself and to be recognized as its member. The transmission of myths and legends once took an ortoprassic value, since it acted on the subjects’ emotional involvement, having the listener/reader identify with the characters, taking later imitational behaviours.

The relationship Myself/World, Myself/Other, Other meant as different from myself, becomes then a productive interchange which, through recognition of differences, allows a reconfiguration of identity, shaping the cognitive activity of the individual through the narrative form and allows the co-construction of the meaning.

The narrative act acquires epistemic value, since it triggers in the subjects drafting, interpretation, comprehension and commemoration processes of events, which are then covered with new possible perspectives of sense development. For this reason, abandoning the reductive view which has always characterized it, the medical environment started viewing the subject in its totality, in it being a person with its own past, its cultural and experience background, with its own history.

 

1. Qualche premessa

 

La narrazione è strumento che da sempre permette alle nostre emozioni, ai nostri ricordi, ai nostri atteggiamenti di avere una storia e di essere inseriti in un contesto che armonizzi la loro esistenza. Essa fa parte dell’individuo fin dalla nascita, dal momento stesso in cui quest’ultimo avverte la necessità di raccontare la propria vita, le proprie esperienze (siano esse positive o negative), le proprie emozioni. È per questo motivo che Paul Ricoeur (1990) definisce il soggetto come una identità narrativa.

Il soggetto cioè non è più inteso né come cogito, né come un soggetto/oggetto modellato in base alla coscienza, né come un Io che è sempre uguale a se stesso, ma è un soggetto che si costruisce dinamicamente nel narrarsi, nel raccontarsi. L’identità passa dunque attraverso il linguaggio, attraverso il dialogo, attraverso il “che cosa” ho detto, per risalire al “chi” lo ha detto e, proprio attraverso il raccontarsi agli altri, rievoca esperienze passate e dà loro un valore aggiunto.

La Narrazione risulta essere perciò una componente importante dell’esperienza sociale e culturale dell’individuo, la cui capacità di comprendere e produrre storie si affina durante tutto l’arco della vita. Bruner (1992) infatti, definisce la narrazione come “una forma di organizzazione dell’esperienza che serve a costruire il mondo, per caratterizzarne il flusso, per suddividere gli eventi al suo interno (p. 64).

Secondo lo stesso autore, la cultura fonda l’orizzonte simbolico che rende possibile gran parte del suo conoscere, del suo agire e del suo comprendere in ogni ambito della vita (Bruner, 1988).

Di fatti, sin dall’inizio della sua esistenza, l’individuo si trova ad essere gettato, per utilizzare un termine heideggeriano, all’interno di un contesto socio culturale che lo induce alla interiorizzazione di modelli, di assunti e tipizzazioni arbitrarie che plasmano il suo essere, il suo agire e il suo relazionarsi.

Da questa prospettiva si desume come i soggetti appartenenti ad una data cultura rielaborino continuamente i significati ed inoltre si evince come il linguaggio, inteso come sistema simbolico per eccellenza, non sia neutrale ma abbia una duplice natura, in quanto mezzo di comunicazione e strumento di rappresentazione sia del mondo canonico della cultura, sia di quello personale ed idiosincratico delle credenze, dei desideri e delle speranze.

L’atto narrativo, dunque, è l’espediente attraverso il quale favorire la trasmissione delle norme e dei comportamenti, delle pratiche e delle leggi di una determinata cultura e, in egual modo, la loro trasmissione diviene identificativa non soltanto del contesto socio-culturale di appartenenza, ma anche del periodo storico in cui essa è inserita.

Basti pensare a come le pratiche e le credenze venissero un tempo tramandate, non soltanto da civiltà alfabetizzate ma anche da civiltà illetterate, dapprima sotto forma di pitture rupestri e, successivamente, sotto forma di qualsivoglia trasmissione culturale/leggendaria/mitologica che, attraverso l’atto narrativo, favorisse nelle nuove generazioni l’acquisizione dell’ethos e del nomos, ossia di quell’insieme di comportamenti, tecniche e mestieri, tipici della cultura di riferimento.

Quella del mito costituiva, o forse costituisce ancora, una guida ortoprassica in quanto contiene al suo interno schemi esemplari di azioni possibili in circostanze definite. In altri termini, incardina in sé le linee guida per la gestione delle relazioni sociali, in quanto agisce sul coinvolgimento emotivo e fa identificare empaticamente l’ascoltatore/lettore nei personaggi, facendone assumere successivamente comportamenti imitativi.

L’aedo ad esempio, incarna i contenuti che sta raccontando, nella misura in cui li ha interiorizzati; nella misura in cui quei contenuti divengono punto di partenza per la costruzione di nuovi modi di pensare. La trasmissione orale – o narrazione – diviene così un modello di didattica indiretta, grazie alla quale i soggetti vengono educati a riconoscere elementi e cogliere sfumature, somiglianze e discordanze rispetto a quella che è la propria identità, la propria cultura, le stesse proprie esperienze.

L’atto narrativo acquisisce allora valore epistemico, in quanto innesca nei soggetti processi di elaborazione, interpretazione, comprensione e rievocazione di eventi che si cospargono in tal modo di nuove possibili prospettive di sviluppo di senso.

La relazione io/Mondo, Io/Altro inteso come Altro diverso da me, diviene dunque un interscambio produttivo che, attraverso il riconoscimento delle differenze, consente una riconfigurazione dell’identità, che plasma l’attività cognitiva dell’individuo attraverso la forma narrativa e ne permette la co-costruzione del significato.

 

2. La narrazione nella medicina narrativa: costruzione olistica del concetto di salute

 

Dalle suddette premesse, emerge che dalla manipolazione dei sistemi simbolici, che vengono impiegati come modelli, dipende la comprensione degli altri sistemi che muoveranno i comportamenti futuri. Tale manipolazione degli assunti determina, attraverso l’atto narrativo un rimodellamento dei significati, un riposizionamento dei soggetti rispetto alle nuove esperienze.

È proprio a partire dal rimodellamento di questo paradigma di co-costruzione di significati che negli ultimi anni anche la medicina propone di co-costruire la diagnosi con il paziente, sulla base di una reciproca comprensione che va in tal modo ben oltre il primo modello tradizionalista/riduzionistico. Già all’inizio degli anni ottanta del secolo scorso si andava delineando un sempre maggiore interesse della narrazione in ambito biomedico. Tra i maggiori esponenti dell’argomento ricordiamo quello del sociologo tedesco Mike Bury (1997) il quale, dopo aver ricostruito le ragioni storiche che riconducono all’importanza della narrazione in ambito medico, identifica tre modelli di racconti che i malati portano della loro esperienza rispetto alla malattia:

 

-        Contingent Narratives, in cui le narrazioni sono strettamente correlate alle convinzioni e alle conoscenze che gli individui hanno rispetto all’origine della malattia e come quest’ultima abbia influito sulla loro quotidianità. Le Contingent Narratives presentano dunque sia gli aspetti strettamente biomedici, sia quelli psicosociali riportati dai pazienti;

-        Moral Narratives raccontano i cambiamenti intercorsi a partire dalla comparsa della malattia nelle relazioni sociali, nel rapporto con se stessi e con il proprio corpo;

-        Care Narrative rivela le connessioni tra i frame culturali che intervengono nella costruzione del significato di salute/malattia e l’esperienza dei soggetti. La narrazione diviene in questo caso conoscibile attraverso le lenti del protagonista della storia, il quale le fa assumere coerenza rispetto ai modelli culturali di riferimento.

 

Nel corso del tempo la necessità che la narrazione non rimanesse strumento isolato all’ambito formativo ma avesse particolarmente rilevanza soprattutto nei contesti sanitari, viene avvertita e portata avanti nel Program in Narrative Medicine da Rita Charon presso il College of Physicians and Surgeons della Columbia University di New York.

La Charon, professore di medicina clinica e direttore del Program in Narrative Medicine, oltre ad applicare un modello di scrittura narrativa all’interno del setting Medico/Paziente, ha sviluppato una modalità di scrittura autobiografica che ritiene particolarmente utile nella formazione degli operatori: accanto alla normale cartella clinica, gli operatori ne scrivono una parallela in cui i professionisti appuntano gli stati d’animo dei pazienti al fine di riconoscere non soltanto le disfunzioni biologiche evidenti, ma anche stati interiorizzati e profondi che normalmente restano latenti e sottesi. La scrittura autobiografica risulta essere quindi particolarmente efficace non solo come aiuto per entrare in contatto con i pazienti, ma anche per imparare a riflettere su di sé e sulle proprie reazioni emotive nella pratica clinica, dal momento che ciò ha dei rilevanti effetti sulla capacita di approcciarsi ai pazienti e sulla capacità di comprenderli.

Il dispositivo narrativo agisce in tal modo su due dimensioni differenti (medico/paziente) seppur intrecciate tra loro: il medico portatore di sapere acquisisce attraverso il dispositivo elementi utili per sviluppare un migliore e più efficace percorso terapeutico; il paziente, portatore di un vissuto, attraverso un rimodellamento dei significati acquisirà una nuova dimensione della malattia.

Nell’ottica della medicina narrativa, infatti, il paziente anche se ad un livello di incompetenza che non gli consente di comprendere la terminologia clinica, viene posto nelle condizioni di essere consapevole, attraverso termini metaforici, relazionali o oggettuali, di quanto avviene nel suo corpo e di connettere il suo vissuto biologico alla sfera psichica e relazionale.

La riflessione sugli assunti comporta una critica delle premesse che può determinare la trasformazione, sia delle prospettive di significato sia dell’esperienza oggetto d’interpretazione (Mezirow, 2003).

“Il modello comunicativo che si viene ad individuare è un processo che dal locutorio passa al descrittivo” (Masini, 2005, p. 88), e costruisce un impianto relazionale che apre l’altro all’empatia, in quanto la malattia della singola persona attiva sicuramente bisogni di natura diagnostica e terapeutica, ma anche di assistenza, di conforto morale, di informazione e formazione circa il comportamento con cui affrontarla, sia da parte del paziente, sia da parte dei suoi caregiver.

Un siffatto modello terapeutico basa dunque le sue fondamenta su una visione sistemica del soggetto, ovvero sulla presa di coscienza che ad agire sull’Eustasi o sull’Allostasi (Bottaccioli, 2013), ossia sull’equilibrio o sul disequilibrio dell’organismo, non sono solo ed unicamente fattori di tipo biologico, ma soprattutto stressor[1] psicologici, relazionali e ambientali.

La capacità di rispondere ad agenti stressogeni è direttamente proporzionale alla capacità emotiva che ogni soggetto possiede, rispetto alle rappresentazioni mentali che gli stessi hanno di determinate situazioni ed eventi. Tale capacità influenza più o meno direttamente l’evolversi della malattia e il buon esito del trattamento terapeutico. Si sottolinea con ciò l’esclusività di ogni soggetto/persona, portatore di malattia, portatore di vissuti, portatore di una storia che è unica ed irripetibile: la sua.

La necessità di utilizzare la narrazione nella disciplina e nella pratica medica odierna sembra dunque essere essenziale soprattutto in virtù della sempre maggiore frammentazione, freddezza ed impersonalità che la caratterizza. La storia (del paziente) diviene dunque fondamentale strumento di conoscenza dei soggetti portatori della malattia. Allo stesso modo, diviene fondamentale da parte dell’operatore una competenza narrativa che lo ri-conduca all’altro per accompagnarlo nella ri-significazione di quei concetti dicotomici di salute/malattia, malessere/benessere che determinano il suo agire, il suo relazionarsi con se stesso, con gli altri e con il contesto.

Il concetto di narrazione, trasversale alla scrittura e all’oralità, diviene dunque strumento facilitatore nei processi di insegnamento/apprendimento.

Grazie al suo valore epistemico, tale dispositivo narrativo è oggi centrale, come abbiamo visto, non soltanto nei luoghi canonici di formazione ma anche, e soprattutto, in quei non luoghi dell’educazione in cui i soggetti coinvolti si trovano a dover far fronte a una nuova dimensione di Sé, rispetto al passato, e in cui devono fronteggiare, analizzare e convivere con una nuova dimensione dicotomica di Salute/Malattia.

Il soggetto, fino ad allora “sano”, deve ri-collocarsi, ri-pensarsi, ri-definirsi rispetto ad un nuovo percorso di vita che, fino a quel dato momento, veniva visto e pensato come qualcosa di lontano da sé. La narrazione diviene qui strumento con il quale gli stati interiori vengono messi in relazione con la realtà esterna e permette di ricollegare situazioni presenti con eventi passati, in vista di un orientamento futuro.

L’importanza dei processi euristici che hanno come oggetto l’agire educativo ed ogni forma di conoscenza, sia essa esplicita, tacita o pratica, giustificano e sottolineano l’utilizzo del dispositivo narrativo che pone la sua attenzione sul presente, sull’hic et nunc delle esperienze.

Interesse pedagogico è allora quello di garantire una funzione formativa, nell’ottica della formazione continua, che assegni e sviluppi un valore di empowerment per una maggiore efficacia del percorso terapeutico individuale e, nella implementazione delle capacità di riduzione della complessità o, per lo meno, di controllo della complessità stessa attraverso l’utilizzo del suddetto dispositivo.

In questo contesto diviene dunque fondamentale il concetto olistico di salute e l’atto medico e i percorsi terapeutici, diventano in tal modo processi sociali, in quanto le persone che vi prendono parte sono unite da un disagio comune.

Attraverso il dispositivo narrativo, si agevolano i soggetti alla presa di coscienza e a nuove possibilità (coscienti) di interazione con l’ambiente. È attraverso un processo esplorativo/conoscitivo/formativo iniziale che il mediatore educativo cerca di indagare, utilizzando il medium narrativo la relazione esistente tra soggetto/contesto, ponendo attenzione alle rappresentazioni che gli stessi hanno di sé rispetto a se stessi, agli altri, rispetto al contesto e alla malattia. Agendo appunto sulle rappresentazioni e sul modo di problematizzare un’esperienza, i soggetti acquisiscono maggiore capacità di collocarsi all’interno dei contesti di riferimento (di vita, lavorativi, formativi) e si riconfigureranno rispetto ai pattern di riferimento.

Una meta-riflessione sui processi che li condurranno verso una nuova visione di sé, facendo acquisire competenze spendibili anche in altri contesti e situazioni.

Un intervento di siffatto genere agisce dunque su vari livelli: ad un livello intrapersonale, in quanto il soggetto acquista maggiore consapevolezza di sé e si ri-significa attraverso un percorso formativo integrato; ad un livello interpersonale sarà facilitato nel processo di Empowerment dalle relazioni che ognuno dei componenti stabilirà con i membri del gruppo stesso e con il personale sanitario; ad un livello intersistemico, perché l’utilizzo delle buone pratiche agisce in maniera dinamica e interconnessa all’interno delle strutture sanitarie di riferimento, in cui vengono valorizzate le relazioni tra i soggetti coinvolti. La ridefinizione e la formazione delle reti sociali che si verrebbero ad instaurare all’interno dei suddetti contesti andrebbero a migliorare non solo la percezione delle utenze rispetto al contesto, ma di conseguenza si avrebbe una ridefinizione e una riqualifica del Welfare di riferimento.

 

Note

 

[1] Vengono definiti Stressor tutti quei fattori interni o esterni al soggetto che pongono l’organismo ad un livello costante di tensione.

 

Bibliografia

 

Bottaccioli, F. (2013). Stress e vita. La scienza dello stress e la scienza della salute alla luce della Psiconeuroendocrinoimmunologia. Milano: Tecniche Nuove.

Bruner, J. (1988). La mente a più dimensioni. Bari-Roma: Laterza.

Bruner, J. (1992). La ricerca del significato. Torino: Bollati Boringhieri.

Bury, M. (1982, July). Chronic illness as biographical disruption. Sociology of Health and Illness, 4, 2, 167-182.

Bury, M. (1997). Health and illness in a changing society. London: Routledge.

Charon, R. (2001, October 17). Narrative Medicine. A Model for Empathy, Reflection, Profession and Trust. The Journal of the American Medical Association, 286, 15, 1897-1902.

Charon, R. (2006). Narrative medicine. Honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press.

Masini, V. (2005). Medicina narrativa. Comunicazione empatica ed interazione dinamica nella relazione medico-paziente. Milano: FrancoAngeli.

Mezirow, J. (2003). Apprendimento e trasformazione. Milano: Raffaello Cortina.

Ricoeur, P. (1990). Sé come un altro. Milano: Editore Jaka Book.

Vincenzo, M. (2005). Medicina Narrativa. Milano: FrancoAngeli.