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Formazione e orientamento interculturale per il medico di medicina generale
di Pasquale Renna   


L'attuale società “liquida” e complessa contemporanea vede, come agente fondamentale di promozione della salute, la figura del medico di medicina generale. Il presente contributo si sofferma sull’orientamento interculturale per il medico di medicina generale in vista del benessere e dell’inclusione

del soggetto immigrato.

 

In our complex and “liquid” society, an essential agent of health promotion is the general practitioner. This contribution focuses on intercultural orientation for general practitioners in view of the well-being and inclusion of immigrant patients.

 

1. Introduzione

 

L’orientamento (Domenici, 2009; Grimaldi & Quaglino, 2005; Guichard & Huteau, 2001), come è noto, è un insieme di attività di supporto e di facilitazione ai processi decisionali di soggetti che si trovano in momenti di transizione professionale. Tale attività si snoda lungo l’intero arco della vita. Negli ultimi anni, poi, tali attività si sono concentrate sulla messa in opera di metodologie che assegnino ai soggetti ruoli di protagonismo circa le fasi decisionali del proprio processo di orientamento.

L’orientamento interculturale per i medici di medicina generale, a cui si fa riferimento nel presente contributo, è stato pensato nell’ottica non della formazione iniziale, impartita nelle aule universitarie, bensì della formazione permanente. Esso è finalizzato, essenzialmente, a fornire al medico di famiglia gli strumenti idonei a che possa verificare:

- la conoscenza ed il disvelamento delle proprie motivazioni e dei propri obiettivi nell’ambito della relazione professionale con il paziente immigrato;

- la conoscenza del contesto di riferimento, ovvero la realtà dei bisogni di salute dei pazienti immigrati, in relazione ai propri obiettivi professionali ed, infine, la definizione di un progetto formativo attraverso la mediazione fra i propri obiettivi professionali e la realtà oggettiva rappresentata dai bisogni di salute dei pazienti immigrati.

Innanzitutto, è opportuno ricordare come, da quando la medicina è stata annoverata tra le scienze, il mestiere di medico – e, in particolare, quello del cosiddetto medico di famiglia, ossia la figura medicale che, nel territorio, ha il compito di dedicarsi ala cura dei soggetti malati inseriti nel loro ambiente di vita – si sia concentrato sulla determinazione di specifici obiettivi della condizione di salute del paziente. A tal fine, due dimensioni professionali si sono dimostrate egualmente determinanti: il rapporto con il paziente e la sua malattia, fondato sulla raccolta di dati obiettivi mediante palpazione, auscultazione e percussione del corpo del paziente; il rapporto con il contesto di vita del paziente, fondato sull’osservazione delle sue condizioni ambientali, familiari e lavorative.

Al fine di poter raccogliere le informazioni necessarie alla cura del paziente, il medico era tenuto a una conoscenza approfondita non solo del corpo e delle sue alterazioni ma anche dell’ambiente sociale e del territorio in cui i suoi pazienti vivevano e operavano.

La raccolta delle informazioni circa la salute del paziente era finalizzata al tipo di intervento medico da attuare, che poteva articolarsi su tre livelli: un primo livello, in cui il medico si limitava a prescrivere consigli di salute relativi al riposo o alla dieta, finalizzati al recupero di alterazioni organiche di modesta entità; un secondo livello, in cui si concentrava sulla prescrizione di farmaci, finalizzata al recupero di alterazioni organiche di media entità; un terzo livello, in cui si concentrava sul rinvio del paziente a strutture specializzate nel trattamento delle patologie con l’ausilio di professionalità mediche specialistiche.

Un intervento diagnostico e/o terapeutico adeguato alle esigenze del paziente e rispondente a criteri di efficacia e sicurezza, viene detto medicalmente appropriato. L’appropriatezza (Ministero della Salute et al. 2007) dell’intervento medico, a sua volta, può essere riferita all’appropriatezza clinica, che fa riferimento a quei criteri di efficacia e sicurezza che comportano benefici per la salute del paziente; all’appropriatezza prescrittiva, che fa riferimento alla prescrizione di farmaci per la cura di patologie per le quali esiste l’indicazione terapeutica all’interno della scheda tecnica; e, infine, all’appropriatezza amministrativa, che fa riferimento all’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse disponibili in riferimento al contesto sociale, economico, politico in cui è inserito il paziente.

Con il progredire delle tecniche legate alla cura delle patologie gravi, il medico del territorio ha progressivamente perso di importanza, per cedere il posto ai centri specializzati nella cura della salute. Non di rado si verifica il caso, poi, che gli stessi pazienti, desiderosi di avere risposte immediate ed efficaci in merito alla propria patologia, non tengano alcun conto del medico del territorio, per rivolgersi direttamente ai medici operanti nei centri specializzati in grado di offrire loro maggiori certezze diagnostiche e curative. Tale atteggiamento non fa altro che legittimare una inveterata prassi di cura, teorizzata e praticata dal paradigma biomedico, che tiene conto non della persona con la sua patologia, ma soltanto dell’organo malfunzionante da riparare con specifiche tecniche. Parallelamente a questo percorso di tecnicizzazione della medicina, occorso a partire dal vertiginoso progresso tecno-scientifico realizzatosi in Occidente dopo la seconda guerra mondiale, si è verificato un percorso di burocratizzazione del medico del territorio, chiamato a svolgere un ruolo di gate keeper dei bisogni di salute, a fini di rilevazione e monitoraggio amministrativi, e con l’obiettivo di indirizzare i pazienti verso centri specializzati. In tal modo, non solo si è verificato il dissolvimento della persona ammalata in favore dell’organismo ammalato, a sua volta sezionato nei singoli organi o nelle singole funzioni organiche da ripristinare in efficienza, ma anche si è verificata la frammentazione della sintesi tra persona, cultura e ambiente che soltanto un medico che sia al contempo dedito all’uomo e al territorio poteva interpretare in vista del soddisfacimento dei bisogni di cura della persona con la sua malattia.

Con il progresso della specializzazione delle conoscenze e, soprattutto, a seguito dello sviluppo di tecnologie e metodi assistenziali innovativi, in particolare, si è manifestata una progressiva rottura nella logica della continuità assistenziale e tra processi di tutela della salute nell’ambito di strutture specializzate dotate di strumentazioni sempre più sofisticate e in grado di attuare trattamenti <<complessi>> in condizioni controllate (ospedali, day hospital, strutture di diagnostica avanzata, centri di riabilitazione) e tutela della salute sul territorio, ossia realizzata negli ambiti in cui vivono i pazienti (Borgonovi 2010, p. 18).

Oggi, in Italia, la medicina del territorio, in forza dell’accresciuta importanza, conferita dalla stessa ricerca biomedica, all’incidenza dei fattori ambientali nell’insorgenza di patologie gravi, soprattutto quelle di carattere degenerativo, ma anche all’incidenza dei fattori culturali, soprattutto in merito al fenomeno migratorio, sui determinanti di salute delle persone, può acquisire un rinnovato ruolo di sintesi. Il medico di medicina generale, nell’ambito della medicina territoriale contemporanea, si pone come elemento centrale di recezione e interpretazione dei bisogni “globali” di cura della persona con la sua malattia.

 

2. Le esigenze formative del medico di medicina generale tra paziente e territorio

 

La formazione professionale del medico di medicina generale viene definita dall’ordinamento legislativo europeo e italiano ed attuata, in Italia, mediante appositi percorsi formativi istituzionali.

L’ordinamento europeo, mediante la Direttiva 93/16/CEE del Consiglio, del 5 aprile 1993, intende «agevolare la libera circolazione dei medici e il reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli». Tale Direttiva, in particolare, si sofferma sull’importanza strategica, per l’intero sistema sanitario, di una formazione specifica del medico di medicina generale:

 

«attualmente si ammette, pressoché in generale, il bisogno di una formazione specifica del medico generico, che deve prepararlo ad adempiere meglio una funzione a lui propria; che tale funzione, basata in buona parte sulla conoscenza dell’ambiente dei suoi pazienti, consiste nel dare consigli relativi alla prevenzione delle malattie e alla protezione della salute dell’individuo considerato nel suo insieme, nonché nel dispensare le cure opportune; […] a prescindere dal vantaggio che ne trarranno i pazienti, si riconosce altresì che un migliore adattamento del medico generico alla sua funzione specifica contribuirà a migliorare il sistema di dispensazione delle cure rendendo tra l’altro più selettivo il ricorso ai medici specialisti, nonché ai laboratori e ad altri istituti ed attrezzature altamente specializzati» (Direttiva 93/13/CEE, in Gazzetta Ufficiale n. L. 165 del 07/07/1993, pp. 1-24).

 

La portata della formazione specifica per il medico di medicina generale è, dunque, notevole: essa, con tutta evidenza, è intesa a favorire la creazione di una figura professionale specializzata nella promozione della salute, a sua volta avente come criterio di intelligibilità un modello non soltanto di carattere bio-medico, tipico della cultura medica ospedaliera, bensì un modello bio-psico-sociale, il quale «si sofferma […] sulla salute anziché sulla malattia; sulla prevenzione anziché sul rimedio; sul benessere anziché sulla cura» (Zucconi & Howell 2003, p. 82).

Salute, prevenzione e benessere sono tre concetti indispensabili ai fini di un ripensamento di un modello di salute non più fondato sull’ospedalocentrismo, avente come perno la medicina specialistica, ma sulla medicina territoriale, avente come perno il medico di medicina generale. In particolare, uno degli aspetti essenziali della promozione del benessere globale del paziente, consiste nel tener conto delle sue esigenze di salute in relazione al suo background culturale di appartenenza. Mediante il recupero dell’interesse per l’uomo (Annacontini, 2006, p. 93) che si attua attraverso il dialogo con il paziente, il medico di medicina generale ha l’opportunità, se sostenuto da una formazione adeguata, di restituire la medicina alla sua funzione non solo di trattamento delle patologie ma, anche, di accompagnamento e di sostegno dell’essere umano ammalato nella concreta situazione in cui si trova a vivere a causa della peculiare condizione esistenziale ingenerata dalla malattia. In tal modo, il medico di medicina generale potrebbe proporsi come una figura in grado di realizzare in senso pieno l’umanizzazione della medicina, che sarebbe così affrancata dalla dimensione del potere dello “sguardo medico” (Foucault, 1963, p. 43) sul corpo del paziente, per essere invece rivisitata nella prospettiva di un’alleanza terapeutica tra l’esperto della salute ed il cittadino consapevole dei propri diritti. Così Karl Jaspers:

 

Le grandi cose accadono in silenzio. Forse il possibile rinnovamento dell’idea di medico ha oggi il suo luogo privilegiato nel medico generico il quale, senza l’autorità della clinica o dell’istituzione, ha a che fare con il malato così come questi veramente vive. Qui, grazie all’occhio di un medico che guarda all’uomo, è possibile che tutto quanto gli specialisti sono in grado di fare ed è irrealizzabile senza le strutture ospedaliere, si traduca tuttavia in misure particolari che, da lui consigliate, rimangono però sotto il suo controllo, attraverso la direzione dell’intero processo (Jaspers, 1986, pp. 9-10).

 

La centralità di una formazione del medico di medicina generale che sia incentrata sull’attenzione alla persona con la sua malattia, nel suo concreto contesto di vita, è ribadita dall’ordinamento legislativo italiano. Il decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368 del 23 ottobre 1999 ne parla nell’art. 18, comma 1b, incentrato sui contenuti della formazione universitaria del medico chirurgo: «La formazione del medico chirurgo comprende [...] adeguate conoscenze della struttura, delle funzioni e del comportamento degli esseri umani, in buona salute e malati, nonché dei rapporti tra l’ambiente fisico e sociale dell’uomo ed il suo stato di salute». Più in dettaglio, il decreto legislativo in questione, agli artt. 25 e 26, parla di un corso di formazione specifica in medicina generale, la cui organizzazione è demandata alle Regioni.

Il corso, articolato in 3000 ore di cui due terzi di attività pratica, è così ripartito:

 

a)  un periodo di formazione in medicina clinica e medicina di laboratorio, articolato in almeno cinque mesi effettuato presso strutture ospedaliere, pubbliche o equiparate, individuate a tale scopo dalla regione, nonché in centri di cure primarie quali day-hospital e ambulatori delle aziende unità sanitarie locali, con attribuzione alle stesse della responsabilità della formazione. Il periodo comprende un’attività clinica guidata ed un’attività di partecipazione a seminari su argomenti di metodologia clinica, neurologia e psichiatria, medicina interna, terapia medica, medicina di urgenza, oncologia medica, geriatria e patologia clinica;

b) un periodo di formazione in chirurgia generale, articolato in almeno due mesi, effettuato sempre presso le strutture indicate alla lettera a), comprendente: attività clinica guidata ed attività di partecipazione a seminari su metodologia clinica, chirurgia generale, chirurgia d’urgenza;

c) un periodo di formazione nei dipartimenti materno-infantili, articolato in almeno due mesi, effettuato sempre nelle strutture indicate alla lettera a) e nelle strutture territoriali comprendenti: attività clinica guidata ed attività di partecipazione a seminari di pediatria generale, terapia pediatrica, neuropsichiatria infantile, pediatria preventiva;

d) un periodo di formazione, articolato in sei mesi, effettuato presso un ambulatorio di un medico di medicina generale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale, comprendente attività medica guidata ambulatoriale e domiciliare; ovvero qualora non sia reperibile un numero adeguato di medici convenzionati all’uopo disponibili, il predetto periodo di formazione può effettuarsi anche in parte presso le strutture di cui alla lettera a);

e) un periodo di formazione, articolato in almeno quattro mesi, effettuato presso strutture di base dell’unità sanitaria locale sul territorio con il coordinamento del responsabile delle unità operative, comprendente attività pratica guidata presso distretti, consultori, ambulatori e laboratori, attività di partecipazione a seminari in medicina preventiva, igiene ambientale, medicina del lavoro ed igiene e profilassi;

f) un periodo di formazione in ostetricia e ginecologia, con attività clinica guidata ed attività di partecipazione a seminari, articolato in almeno un mese effettuato presso le strutture indicate alla lettera a).

 

L’attività pratica consiste, come è possibile vedere dal piano degli studi sopra esposto, in ben dieci mesi di attività di tirocinio da effettuarsi presso lo studio di un medico di medicina generale e presso strutture territoriali convenzionate con le ASL.

Tale attività pratica è essenziale ai fini della presa di consapevolezza, da parte del medico di medicina generale, della portata sociale della propria professione. Interessante, in tal senso, è la testimonianza di un medico che ha partecipato ad un focus group condotto nell’ambito di una ricerca sostenuta dal Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica sui Medici di medicina generale, il quale ha coinvolto 11 medici di medicina generale della provincia di Verona

 

In ospedale non riuscivo ad entrare dove volevo, per cui, ad un certo punto, dovendo vivere, ho deciso di fare il medico di base. Ero convinta che io, specialista in medicina interna, con il dottorato, con un sacco di robe, con un sacco di nozioni, avrei saputo fare il medico di base. In realtà io non sapevo fare il medico di base, l’ho imparato strada facendo e, invece di acquisirne, ho mollato un sacco di nozioni per strada. Si, perché non è che nel mio studio adesso io pensi di fare tutto quello che avrei potuto fare in ospedale […]. Adesso io nello studio comunque tratto le persone, con le loro malattie […]. È un approccio completamente diverso (Cipolla et. al. 2006, p. 223).

 

La centralità della pratica, nella professione del medico di medicina generale, consente, come è stato ben messo in evidenza dal medico veronese intervistato nell’ambito del focus group di cui sopra, di caratterizzare la professione del medico di medicina generale in quanto concentrata sui seguenti aspetti:

 

- attenzione ai significati soggettivi e ai vissuti di salute/malattia dei pazienti;

- attenzione al contesto sociale e culturale di riferimento del paziente;

- valutazione dei determinanti sociali e ambientali della salute e della malattia.

 

Dalla triplice caratterizzazione sopra delineata, si evince come la medicina generale sia una disciplina complessa, per la quale è indispensabile l’esperienza sul campo, ed alla quale ci si prepara in modo serio soltanto con una forte formazione di tirocinio.

Va segnalata, tuttavia, a riprova della crescente dignità teorica che la medicina generale va acquisendo nel nostro tempo, la promozione, da parte della FNOMCeO (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri), assieme alle Facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università italiane e agli Ordini dei Medici, di dipartimenti di Medicina Generale, istituiti allo scopo di preparare i medici di medicina generale alle sfide alle quali sono chiamati dalla ristrutturazione del Servizio Sanitario Nazionale, attualmente in corso, in vista, come abbiamo visto, della centralità della medicina territoriale. In particolare, va segnalato come l’Ordine dei Medici di Bari e la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” stiano attivando le procedure per l’istituzione di un Dipartimento di Medicina Generale presso l’Università di Bari. Il 30 maggio 2012 si è svolto, presso la sede dell’Ordine dei Medici di Bari, un Workshop dal titolo Verso il Dipartimento di Medicina Generale nel Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia. Il comunicato della Presidenza dell’Ordine dei Medici di Bari rileva l’importanza strategica dell’istituzione di tale dipartimento.

 

Carissimi colleghi, le cure primarie stanno assumendo nel nostro Servizio Sanitario Regionale un’importanza sempre maggiore per la loro caratteristica di intercettare il bisogno di salute sul territorio e di avviare processi di prevenzione primaria che coinvolgono soggetti sani. Si registra un crescente bisogno di assistenza da parte della popolazione insieme alla necessità di mettere in atto strategie di prevenzione delle malattie e di cura della Persona. La popolazione invecchia; aumentano i pazienti “cronici” e disabili; aumentano i soggetti che necessitano di cure continue fuori dell’ospedale, ove l’integrazione fra ospedale e territorio e tra professionisti rappresenta il valore aggiunto delle Cure Primarie. Nasce, di conseguenza, il bisogno di formare un nuovo Medico e di offrire a tutti gli studenti di Medicina una formazione anche in Medicina Generale e in Cure Primarie, portando lo studente non solo nelle corsie ospedaliere ma anche nel setting assistenziale e organizzativo territoriale, negli studi dei MMG e a domicilio dei pazienti. La Medicina Generale è una “disciplina” che si caratterizza come un insieme di contenuti specifici della Medicina Territoriale che non si sovrappongono al “sapere” medico tradizionale, appreso nelle corsie degli ospedali, ma lo integrano. La Medicina Generale è presente come disciplina di insegnamento e di ricerca all’interno delle università europee, così come previsto dalle direttive europee; buon’ultima è rimasta l’Italia che deve recuperare e colmare questo vuoto formativo. Da alcuni anni tuttavia stanno nascendo, sempre più numerose, esperienze di insegnamento della Medicina Generale nel periodo che precede la laurea e sta crescendo la consapevolezza che i contenuti e l’esperienza della Medicina Generale sono un elemento fondamentale per una formazione professionale completa del futuro medico. L’Ordine dei Medici di Bari insieme con l’Università di Bari intendono avviare questo processo anche nella realtà locale. Per questa ragione è stato organizzato mercoledì 30 maggio ore 19,00 presso l’Auditorium dell’Ordine dei Medici di Bari, un Workshop sul tema : "Verso il Dipartimento di Medicina Generale nel Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia". L’invito è esteso a tutti i medici, soprattutto ai medici di famiglia ed alle loro associazioni. Cari saluti. (Presidenza dell’Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Bari).

 

In particolare, l’attenzione al contesto sociale e culturale di riferimento del paziente, si rende quanto mai necessaria ai fini dell’inclusione sociale dei pazienti immigrati.

 

3. Il medico di medicina generale come agente di empowerment e di inclusione

 

L’inclusione sociale dei pazienti immigrati in Italia è un processo quanto mai complesso e non esente da problemi e, spesso, drammi. Il medico di medicina generale, in quanto medico della persona, attento alle sue problematiche di salute nell’ambito del suo contesto sociale e culturale di riferimento, si qualifica senz’altro come un potente agente di inclusione.

La relazione medico-paziente immigrato, in tal senso, dovrebbe essere improntata all’empowerment del paziente che si realizza in gradi differenti e progressivi.

L’orientamento verso un approccio di cura centrato sulla partecipazione del paziente rappresenta uno dei temi essenziali della Carta di Ottawa del 1986, che propone un servizio sanitario capace di superare la tradizionale impostazione consumeristica basata sulla semplice offerta di prestazioni, per orientarsi verso un’impostazione che tenga conto delle esigenze del paziente in modo sistemico.

Il processo di empowerment del paziente (Saltman & Figueras, 1997, pp. 60 e 101) richiede, inoltre, che egli stesso debba promuovere la propria salute in un’ottica di alleanza terapeutica con il medico. In tal senso, il primo passo verso l’empowerment è rappresentato dalla partnership, mediante la quale il paziente partecipa alla decisione del medico, contribuendo attivamente alla definizione degli obiettivi del servizio sanitario (Spinsanti, 2004, p. 67).

Altro aspetto fondamentale della partnership, che collide frontalmente con il tradizionale paternalismo medico in forza del quale il paziente deve docilmente adattarsi alle regole stabilite dai rituali sanitari, è quello della tutela dei diritti all’informazione e all’autogestione. Nella relazione con il medico di medicina generale, la tutela di tali diritti può inserirsi armonicamente in una relazione medico-paziente incentrata sulla reciproca fiducia.

La co-definizione degli obiettivi dell’intervento sanitario, la tutela dei diritti all’informazione e all’autogestione conducono a un ulteriore livello di empowerment, che consiste nel coinvolgimento del paziente nell’organizzazione stessa del servizio sanitario e nell’eventuale allocazione delle risorse economiche ad essa necessarie. Nel caso della relazione con il medico di medicina generale, la decisione sull’allocazione delle risorse può riguardare, ad esempio, l’ambito relativo all’assunzione di personale di supporto, come il mediatore culturale, che possa aiutare il medico nell’espletamento ottimale del proprio lavoro.

Se quello di empowerment rischia come un concetto-limite, il concetto di partnership si carica invece di interessanti prospettive pedagogiche. Esso, infatti, può essere valorizzato in vista del conseguimento del guadagno pedagogico «della progressiva autoconsapevolezza ed autonomizzazione del soggetto malato, come cammino orientato a sollecitare in lui l’acquisizione di competenze cognitive e pratiche per cogliere l’obiettivo dell’autodeterminazione della propria vita» (Annacontini, 2006, p. 108).

Bisogna dire, poi, che proprio la partnership terapeutica, soprattutto se mediata da persone linguisticamente e culturalmente preparate e competenti, potrebbe fare dello studio del medico di medicina generale uno dei cruciali luoghi di integrazione e inclusione del paziente immigrato nel contesto europeo e, nella nostra fattispecie, italiano.

 

«Se è vero – come è stato ampiamente argomentato – che le istituzioni […] tendono a “riprodurre” le ideologie dominanti, è vero per lo stesso motivo che, allorché tali istituzioni sono interpretate alla luce di una Weltanshauung autenticamente pluralista, possono diventare volano di rinnovamento e di democrazia. Ed è proprio così che si è verificato a proposito della promozione della categoria di “inclusione”, una categoria difficile perché chiama in causa una antinomia estremamente problematica: quella di identità/differenza (Sé/estraneo) che, a sua volta, rimanda a un grappolo di ulteriori coppie antinomiche: normale/patologico, in/out, cultura/natura, maschile/femminile ecc. La problematicità di tali dualità sta nella forma oppositiva che lega i due antinomi, dove il primo è sempre caratterizzato da un valore positivo e il secondo da un valore negativo. Quando poi, dal piano concettuale si passa al piano fattuale, l’oppositività dei succitati concetti si esplica in una serie di fenomeni sociali estremamente complessi: la paura del non conosciuto, la costruzione e la cristallizzazione di pregiudizi negativi nei confronti di ciò che fa paura; il rifiuto, l’emarginazione e l’esclusione di coloro, singoli e/o gruppi, stigmatizzati dal pregiudizio» (Gallelli, 2012, pp. 14-15).

 

La peculiare figura del medico di medicina generale, in quanto elemento essenziale della medicina territoriale, ha la concreta possibilità di promuovere logiche di inclusione, soprattutto per i pazienti immigrati, creando una vera e propria area culturale comune. Quest’ultima si realizza soprattutto mediante l’acquisizione di specifiche competenze «sul terreno delle reti e dei codici di comunicazione, su quello dei differenti orizzonti interpretativi delle malattie, su quello delle modalità di attesa e di comportamento relative al rapporto medico/paziente, su quello, infine, di una piena considerazione delle persone, della loro soggettività e delle loro reali condizioni di esistenza» (Seppilli, 2004, p. 46).

Il rapporto medico-paziente, in chiave interculturale, si rivela tanto più strategico in quanto risulta ormai assodato che

 

«“ammalarsi” non è dappertutto la stessa cosa. L’esperienza della malattia è inserita in differenti trame di significato nelle differenti culture. In alcune culture, la malattia sfida l’individuo a reagire virtuosamente con pazienza, coraggio, rassegnazione. In altre culture, la malattia è una richiesta rivolta dagli individui verso una società che deve “fornire assistenza sanitaria...” […]. Le persone non si “ammalano” tutte allo stesso modo. Gli aspetti socioculturali influenzano ciò che la gente considera come malattie […]. Ciò che si ritiene malattia o salute non è costante […]. Specifiche “malattie” sono “costruite socialmente” in un processo a spirale di invenzione/riconoscimento/cura […]. Essere ammalati (o sani) non è un atto solitario. Il “ruolo del malato” mette a fuoco l’intreccio di relazioni interpersonali che vincolano questo ruolo e la struttura delle conversazioni in cui esso è recitato» (Barnett Pearce, 1994, pp. 39-41).

 

Il concetto di salute che si evince da quanto detto sopra rivela una multidimensionalità la quale, ancorché sia accompagnata dalla buona volontà del singolo operatore territoriale della salute, necessita di un adeguato supporto legislativo che guardi ben oltre le ben note logiche emergenziali, sinora ampiamente adottate, del monitoraggio e del contenimento. La Regione Puglia, nella sua recente produzione legislativa sanitaria, ha dato corpo sia al principio dell’universalità delle cure, sia al principio dell’inclusione dei soggetti immigrati.

La Legge Regionale del 4 dicembre 2009, n° 32 “Norme per l’accoglienza, la convivenza civile e l’integrazione degli immigrati in Puglia” ha stabilito, tra l’altro, in modo inequivocabile una concezione estremamente avanzata del diritto alla salute. A tal fine è stata introdotta una particolare categoria di immigrati, denominata STP (stranieri temporaneamente presenti), con la quale si intende indicare gli immigrati non regolarizzati, a cui viene garantito ugualmente il diritto alle prestazioni sanitarie di base.

Recita l’art. 5:

 

«Ai sensi dell’articolo 43, comma 8, del regolamento emanato con decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999 n. 394, a norma dell’articolo 1, comma 6, del t.u. emanato con d.lgs. 286/1998 e recante norme di attuazione del medesimo t.u., coordinato con le modifiche ed integrazioni di cui al regolamento emanato con decreto del Presidente della Repubblica 18 ottobre 2004, n. 334, la Regione, con la presente legge, individua le modalità per garantire l’accesso alle cure essenziali e continuative ai cittadini stranieri temporaneamente presenti (STP) non in regola con le norme relative all’ingresso e al soggiorno:

a) le ASL pugliesi devono garantire l’accesso ai servizi sanitari per l’erogazione delle cure essenziali e continuative per malattia e infortunio con estensione di programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva attraverso la rete regionale degli ambulatori di medicina generale e pediatria di libera scelta;

b) l’erogazione dell’assistenza farmaceutica avviene, dietro prescrizione su ricettario regionale, da parte delle farmacie convenzionate;

c) gli STP scelgono il medico di fiducia, o il pediatra di libera scelta per i minori, presso il distretto sociosanitario, il quale provvede alla registrazione nel sistema informativo nonché al rilascio del relativo codice STP per sei mesi, rinnovabile. Per i giorni prefestivi, festivi, nelle ore diurne e notturne le prestazioni sanitarie non differibili sono garantite dalle sedi di continuità assistenziale;

d) il codice STP spetta a tutti i minori presenti e accompagnati da stranieri adulti temporaneamente presenti;

e) gli STP possono rivolgersi sia alla rete dei consultori familiari che a quella degli ambulatori pubblici territoriali e ospedalieri per usufruire di:

1) visite ginecologi che, prestazioni a tutela della gravidanza e della maternità, prevenzione e cura delle malattie sessualmente trasmissibili;

2) screening, contraccezione, tutela della maternità e della paternità responsabile e assistenza per le procedure relative all’interruzione volontaria della gravidanza;

3) prestazioni dei centri vaccinali della ASL per le vaccinazioni consigliate dal servizio sanitario nazionale;

4) prestazioni specifiche erogate dalle strutture del SSR quali servizi per la tossicodipendenza (Ser.T.) e centri di salute mentale, cui hanno accesso diretto;

5) riabilitazione post-infortunistica, nonché la riabilitazione intensiva ed estensiva legata alla patologia invalidante;

6) tutte le prestazioni urgenti relative a: pronto soccorso, ricoveri ordinari, in regime di day hospital e day surgery, dialisi».

Come è possibile notare già ad una rapida lettura del succitato articolo, gran parte dei servizi sanitari di base ai quali gli immigrati presenti in Puglia hanno diritto ad accedere viene erogata dai medici di medicina generale.

Come afferma Geraci, «se la capacità di accoglienza e di concrete politiche di inserimento ed integrazione possono modificare sensibilmente il profilo sanitario dell’immigrato, riducendo specifici fattori di rischio, dobbiamo anche sottolineare come il grado di accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari rappresenta per il SSN una questione cruciale per tutelare questa popolazione: l’accessibilità dipendendo prevalentemente dalla normativa, la fruibilità dalla capacità “culturale” dei servizi di adeguare le risposte alle necessità dei nuovi utenti» (Geraci, 2007, p. 11).

Ciò indica non soltanto che la Regione Puglia sta predisponendo, e questo già da alcuni anni, un mutamento strutturale del Servizio Sanitario Regionale: da un modello avente al centro l’Ospedale si sta gradualmente passando ad un modello basato su una rete territoriale coordinata di servizi alla persona, ma anche che il medico di medicina generale sarà tenuto in sempre maggiore considerazione non solo in quanto erogatore di servizi, ma anche e soprattutto in quanto agente di promozione della salute.

Per gli immigrati ciò è di importanza fondamentale. Se in Puglia si sta transitando verso un modello di sanità a rete (Geraci, 2001), di cui la medicina generale, opportunamente potenziata, costituirà un’intelaiatura essenziale, ciò significa che il nuovo modello sanitario non avrà più come asse portante l’erogazione di medicinali, bensì l’erogazione di formazione a stili di vita salubri, di cui si farà mediatore, appunto, il medico di famiglia.

 

4. Orientamento e formazione permanente del medico di medicina generale nella fucina multiculturale italiana.

 

Per i pazienti immigrati è quanto mai importante avvertire la presenza di un medico che non soltanto prescriva medicinali, ma sia disposto all’ascolto della storia di vita del paziente.

Inoltre, il medico di famiglia, proprio per la sua capacità di ottenere fiducia dai pazienti con discreta ma autorevole attenzione, può risolvere i piccoli e grandi problemi legati all’inserimento attivo e partecipe dei soggetti immigrati nel contesto sociale nazionale, in cui possano sentirsi attivamente coinvolti nel processo di costruzione di una patria condivisa.

Nel caso del paziente immigrato è indispensabile puntare sulla personalizzazione sia del suo bisogno di cura, dal momento che si rende necessario puntare su un obiettivo di salute che tenga conto della peculiare suscettibilità di ciascuno alla malattia (Amartya Sen, 1999), sia del relativo intervento del medico di medicina generale.

Il medico, di conseguenza, deve essere in possesso sia di modalità intelligenti di erogazione flessibile di un servizio pensato in funzione dei diversi bisogni dell’utenza, sia di nozioni essenziali circa i bisogni di salute dei pazienti immigrati.

In tale prospettiva, si rende quanto mai opportuno predisporre, a livello istituzionale, una serie di offerte formative specificamente rivolte ai medici in servizio e indirizzate a orientare la loro attività nell’ambito dell’orizzonte dell’inclusione.

Una tra le indispensabili professionalità di supporto, nell’ottica specifica dell’orientamento interculturale del medico di medicina generale, è quella del mediatore culturale.

Quest’ultimo rappresenta una figura-chiave al fine dell’interpretazione dei bisogni culturali di salute del paziente immigrato. Attraverso la sua azione è possibile «andare oltre la relazione medico-paziente ed il momento strettamente diagnostico-terapeutico, per tentare di governare l’intero percorso (o processo) assistenziale, dall’accoglienza e dalla presa in carico fino alle necessarie azioni di verifica e di rinforzo dell’intervento in vista di una sua piena efficacia» (Marceca, 2008, p. 9).

L’importanza della mediazione sociale e culturale nell’ambito dell’attività del medico di medicina generale è stata affermata da una recente ricerca condotta dal dottorato in “Ambiente, Medicina e Salute” dell’Università degli Studi di Bari, in collaborazione con la FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) della provincia di Bari (Renna, 2012).

Di tale ricerca, incentrata nello specifico sulla promozione della salute per i soggetti di cultura islamica in Italia, è parte importante un questionario somministrato ai medici di medicina generale aderenti alla FIMMG della città di Bari. Nell’ambito di tale questionario è stata somministrata una domanda sulla presenza del mediatore culturale negli studi dei medici di medicina generale baresi. E’ risultato che soltanto il 3,8% dei medici si avvale della figura del mediatore culturale, mentre il 96,2% di loro non ne ha uno in studio.

Senz’altro quella del mediatore culturale si presenta come una figura strategica in grado di offrire al MMG molte preziose informazioni circa la cultura e le esigenze di cura del paziente immigrato, e del paziente islamico nella fattispecie della ricerca condotta dal dottorato in “Ambiente, Medicina e Salute” dell’Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”.

L’opportunità di affiancare al MMG la figura di un mediatore culturale apre la necessità di indagare e approfondire lo specifico profilo formativo di tale figura. Al livello psico-sociale e, possiamo aggiungere, culturale, il mediatore può assumere inoltre un ruolo di cambiamento sociale, di stimolo per la riorganizzazione del servizio, di arricchimento della programmazione e delle attività che il servizio conduce. In questo caso, il servizio, oltre a diventare più accessibile e accogliente, diventa anche un luogo di riconoscimento delle minoranze, di visibilità delle differenze e degli apporti culturali diversi (Fiorucci, 2000, p. 98).

Nell’ottica di una prassi pedagogica di carattere interculturale, infatti, la prospettiva di una mediazione socio-culturale si pone come strategia di empowerment (Fiorucci, 2000, p. 99), sia del MMG, il quale ottiene grazie al mediatore culturale un prezioso strumento di analisi delle problematiche di salute dei pazienti islamici, sia del paziente islamico, il quale sente che i propri problemi di salute sono ben inquadrati e compresi.

La figura del mediatore culturale, inoltre, può avere un ruolo-chiave al fine del potenziamento del servizio che la Medicina Generale già offre ai pazienti, fungendo da elemento di collegamento di una rete sociale territoriale in cui i soggetti di cultura islamica siano sostenuti nell’obiettivo della riduzione della schizofrenia culturale mediante l’antidoto della solidarietà sociale.

Un paziente immigrato che si senta accompagnato e sostenuto da una rete di solidarietà sociale incentrata sulla figura del medico di medicina generale sostenuto dal mediatore culturale, potrebbe avvertire concretamente, infatti, l’interessamento di una fondamentale istituzione del nostro Paese, l’istituzione sanitaria appunto, posta accanto, con funzione di rinforzo del pur prezioso volontariato sociale dei responsabili delle comunità di immigrati presenti sul territorio.

 

5. Conclusioni

 

Il medico di medicina generale rappresenta, probabilmente, il soggetto professionale centrale nell’ambito del processo di ristrutturazione del Servizio Sanitario Nazionale che vede il passaggio, non privo di interrogativi e, non di rado, drammi, da un modello sanitario centrato sull’ospedale e la medicina specialistica ad un modello sanitario centrato sui servizi territoriali e sulla medicina generale. Il medico di medicina generale, dunque, necessita di una forte preparazione pedagogica al fine di poter affrontare il ruolo-chiave che gli viene assegnato di promotore della salute della popolazione e di agente di empowerment del paziente con le sue malattie. Soprattutto del paziente immigrato, che si presenta come una grande risorsa lavorativa per il Paese, ma necessita di politiche pedagogiche di rinforzo per poter affrontare serenamente e con dignità il rapporto problematico con la malattia.

 

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